医保新政按病种付费正式落地：参考全球实践案例，它将如何改变中国医院和患者？

walysj

2025年8月11日，一纸重磅文件刷屏了医疗圈——国家医疗保障局印发《医疗保障按病种付费管理暂行办法》[1]（以下简称《办法》），明确将按病种付费作为医保支付方式改革的主方向。
这意味着，未来医院的结算方式将不再是“做多少收多少”，而是根据病种来打包付费。具体来说，按病种付费包括两种形式：

• 按病组付费（DRG）
  
• 按病种分值付费（DIP）
  

它的逻辑，是把复杂的医疗服务打包成可比较的病种单元，按照平均费用一次性预付给医院，取代过去的按项目结算。这将直接影响医生如何开检查、做手术，也关系到患者的就医体验和医保基金的使用效率[2]。
这并不是中国的独创。全球已有 40 多个国家在用这一模式，并且各国在执行中形成了不同的分组体系与配套机制[3]。那么，这场改革到底会带来哪些改变？国际经验给我们什么启示？


01美国：“吃螃蟹”的改革先行者




早在1983年，美国就把 DRG–PPS（预付制度）引入 Medicare 体系，用按诊断组预付固定费用取代按项目结算，并配套医疗质量条款和高成本患者补偿机制。为了防止医院为了省钱而减少必要治疗，美国还设立了“同业监管组织”（PRO），第三方审核病历，违规就严厉惩戒[3]。
改革初期，美国医院的成本下降得很快——Medicare 患者平均住院天数在 1983-1986 年累计减少约 17%[4]。比如，轻度失能老年人住院天数从 10.8 天降到 8.2 天[5]。
令人意外的是，虽然住院天数减少了，但再住院率并没有增加，死亡率也没上升[5][6]。很多病人被转移到社区护理，填补了住院时间减少的空缺[6]。

但改革也带来副作用：固定费率下，部分医院开始“挑病人”、提前出院、甚至过度编码，把一些成本转嫁到商业保险体系。这提醒我们——DRG 要想长期运转，必须有完善的补偿机制和强有力的监管。


02
德国：制度严谨，但激励有偏




90年代，德国借鉴美澳经验，建立了 G-DRG 系统，由独立机构 InEK 制定统一的编码规则和权重系数，并配套成本核算和预算管理。改革推动医院缩短住院时间、优化采购、降低费用增速[3]。
不过，德国的激励机制也有副作用。OECD 的数据显示，2004 年全面实施 G-DRG 后，出院量十年间增加了 20%，但平均住院时间并没有继续下降[7]——这说明医院更多是在提高周转率，而不是持续压缩住院时长。对于重症患者，一旦标准不够科学，就可能导致医院回避高风险病例。

03
瑞士：透明化背后的争议




2012年，瑞士全国推行 SwissDRG，由 SwissDRG 股份公司制定分组与权重，费率由医院与保险方谈判，经州政府批准。这一制度提高了透明度，让病案编码和成本核算更可比。
但数据也揭示了问题：2009—2015 年分析 242 万例住院病例发现，平均住院天数虽降至 7.2 天，但下降趋势在 DRG 实施前后无显著差异；院内死亡率略降，但 30 天内再住院率明显上升[9]。研究者认为，这与提前出院有关，成本控制效果有限，对连续护理提出挑战。


04
其他国家的混合探索




不同国家会将 DRG 与其他模式结合：

• 匈牙利设置病例量上限（PVL），节省医保预算 1.9%—5.6%
  
• 挪威用“全球预算 + DRG”，技术效率提高 4%—5%
  
• 瑞典在 DRG 改革后，生产率提高 20%，手术量上升，等候时间缩短，而且没有出现“挑病人”现象
  

2023 年的一项系统综述分析了 29 项研究、3,621 万患者，结论是：DRG 能显著缩短住院时间（SMD＝−0.25），但对 30 天再住院率和院内死亡率没有显著影响[10]。换句话说，它的效率提升是确定的，但医疗质量是否改善，还要具体分析。


05
对中国的启示




国际经验表明，DRG 不是一个单独的支付公式，而是一整套系统工程：

• 需要准确的临床与成本数据
  
• 统一的信息平台和编码标准
  
• 科学的权重设定与补偿机制
  
• 严格的监管和惩戒制度
  

这场改革，对中国来说不仅是医保支付方式的升级，更是对医院管理能力、医疗质量保障和服务模式的全面考验。
未来，按病种付费能否真正做到“降成本又保质量”，取决于制度设计是否足够精准，以及执行中能否平衡各方利益。


参考资料
[1] 国家医疗保障局. 国家医疗保障局关于印发《医疗保障按病种付费管理暂行办法》的通知. 2025.
[2] 国家医疗保障局. 《关于印发医疗保障按病种付费管理暂行办法的通知》政策解读. 2025.
[3] 中国医药创新促进会. DRG/DIP 改革专题研究国外篇. 2022.
[4] Guterman S, Eggers PW, Riley G, et al. The first 3 years of Medicare prospective payment: an overview. Health Care Financ Rev. 1988;9(3):67-77.
[5] Korbin Liu, et al. Effects of Medicare's Hospital Prospective Payment System (PPS) on Disabled Medicare Beneficiaries. 1988.
[6] Rich MW, Freedland KE. Effect of DRGs on three-month readmission rate of geriatric patients with congestive heart failure. Am J Public Health. 1988;78(6):680-2.
[7] Messerle R, Schreyögg J. Country-level effects of diagnosis-related groups: evidence from Germany's comprehensive reform of hospital payments. Eur J Health Econ. 2024;25(6):1013-1030.
[8] Kutz A, Gut L, Ebrahimi F, et al. Association of the Swiss Diagnosis-Related Group Reimbursement System With Length of Stay, Mortality, and Readmission Rates in Hospitalized Adult Patients. JAMA Netw Open. 2019;2(2):e188332.
[9] Mihailovic N, Kocic S, Jakovljevic M. Review of Diagnosis-Related Group-Based Financing of Hospital Care. Health Serv Res Manag Epidemiol. 2016;3:2333392816647892.
[10] Chen YJ, Zhang XY, Yan JQ, et al. Impact of Diagnosis-Related Groups on Inpatient Quality of Health Care: A Systematic Review and Meta-Analysis. Inquiry. 2023;60:469580231167011.

gzcom520

以后看病像点套餐，医生也得精打细算

诛仙九妹

只字未提医护薪酬

温馨阁

癌症呢？规定多少钱治好？

weili0677

医院对于这块早就开始采取应对策略了，例如：病患在确定住院前医生就开大量的检查项目，等到入院后检查费就可以剔除病种核价范围，这样按单病种核算就又多出了一块可用空间，然后就是住院最多一周必须让你出院，同时开具的药品还要病患自己去门诊拿药不列入住院单病种费用，这样就又省下了单病种费用核算空间，但却无线加重了病患的负担。按单病种核算意愿是好的，但同时也要强化医院透明监管机制，不能加重病患负担的同时还要启到严格的规范医疗效果。要从医疗除商业化这个方向发力，回归医疗行业救死扶伤的初衷才是最好的办法。

voo

这个好！和肯德基麦当劳套餐一样

voo

问题的根源是：医院违规违法犯罪成本太低。上有政策，下有对策！

mulunbo

说的深奥难懂，不是给老百姓看的文章！

温馨阁

只要体制内体制外相同的待遇就好，否则不是一项好政策。