女游客在三亚疑被蛇咬伤身亡，家属质疑两家医院抢救措施不当，到底是怎么回事？

华语天空

先说下我个人的意见：我认为这个病例确实存在误诊的可能性，患者很可能是被海南本地的银环蛇咬伤，抢救的医院没有进行及时插管和蛇毒血清治疗，最终导致患者死亡的情况。
先看初步接诊的医生给出的诊断，体格检查，右第二趾可见一浅表咬伤。诊断1足部冲咬伤不明物咬伤。

从这个诊断看，好像跟我们常规的毒蛇咬伤的想象不一样，比如我们通常是这样判断。

而根据家属提供的照片，伤者的伤口是这样的。

只能看到第二趾的右侧有一处伤口，而且很浅，并不深，这也符合医院给出的“右侧第二趾有一浅表咬伤”的诊断。
这个伤口，看起来好像并不符合蛇类咬伤的特点。患者家属强调说伤口处有两个咬痕，但目前看照片并不清晰。
其次，区分蛇类咬伤和毒虫咬伤的一个显著关注点，除了都是成对的伤口以外，还有就是要关注伤口深度。
毒蛇作为脊椎动物，有成对可翻折的毒牙，肌肉泵一次可注入几十到数百毫克蛋白毒素，深达皮下或肌肉组织。 而毒虫多为节肢动物（蜂、蚂蚁、蜘蛛、蜱、蝎），毒针（刺）或螯肢一次仅数微升，绝大部分停留在真皮浅层。
而目前医生的诊断是浅表咬伤，所以可能更加倾向于毒虫。
但这里需要注意的是，如果是银环蛇咬伤，因为牙痕细小，早期局部症状不肿胀，同时伤口很轻微，是很容易被忽视的。所以其实单看伤口，是不能简单的区分是毒蛇还是毒虫的，这里是第一个可能产生误诊的地方。
还有就是要考虑患者被咬后的反应，一般来说被毒蛇咬伤，伤口多有剧痛难忍或麻木感、出血不止等症状，咬伤肢体短时间内可出现肿胀、瘀斑、血疱、水疱，甚至出现骨筋膜室综合征、组织坏死。依据蛇毒种类不同，全身表现各不相同。
医生初步给出的检查结果和诊断：乏力，喉水肿，急性上呼吸道感染。医生给开了一些检查，目前没有看到检查结果，但据家属描述，其姐姐有呕吐、舌头发麻等症状。在医院抽血化验发现白细胞偏高，血小板偏低。
造成这种情况的有两种可能，比如口舌发麻，常见于隐匿性神经毒蛇咬，常见于金环/银环蛇、海蛇等β-神经毒，同时会伴有上睑下垂等情况。但同时也不能排除是毒虫叮咬造成的过敏，但这种更加罕见。
而另一个喉头水肿，除了常见过敏反应造成的以外，同样不能排除是蛇毒的损伤。
我认为最大的问题可能就出现在了这里，无论是考虑毒虫还是毒蛇叮咬，同时出现了舌头麻木和喉头水肿，无论是考虑过敏还是神经毒蛇，都需要时刻警惕考虑是否需要插管机械通气，很多时候生死就在这一线。
而血小板低，白细胞高这两个检查结果，虽然无论是过敏还是蛇毒都可能会造成白细胞增高，但血小板降低在蛇毒里更加的常见一些。但这里要注意的是，如果是像前边的判断是金环/银环蛇、海蛇等β-神经毒伤害，也通常并不会造成血小板降低，不排除是一些暂时性因为缺氧造成的血小板数量波动。
然后我们来捋一捋时间轴，患者被咬的时间自述是在夜间11点多，官方通报是0点左右，这两点相差不大，正是夜间毒蛇，尤其是银环蛇活跃的时期。根据文献报道，大部分的银环蛇咬伤发生在夜间；局部红肿极轻或根本不痛，所以患者还是回到酒店进行了包扎和消毒。
接下来患者打的士于01:05到达三亚中心医院。自述“不明生物咬伤后恶心呕吐右下肢麻木1小时”。这也比较符合银环蛇咬伤后，口周或肢体“蚂蚁爬”感的症状。同时考虑海南温度较高，血液流动快，发病较快。
然后患者在接下来的时间内，后转诊至某战区医院，经抢救无效死亡。如果考虑是银环蛇，尤其是发现了喉头水肿这种情况下，首先就要考虑插管/机械通气,否则患者可以在3-6小时内因膈肌完全瘫痪→缺氧性惊厥→心搏停跳死亡。
同样，哪怕是考虑毒虫叮咬造成的超敏，插管也是非常必要的。
而患者既然还能转院，那第一家接诊的医院应该是没有给上机械通气呼吸机的。而第一时间上有创呼吸机支是非常重要的操作。
这里就需要看医生是否跟家属说明需要进行有创呼吸机的治疗，家属是否有拒绝插管等内容。
提醒大家，在热带或者相关地区，被毒蛇咬伤情况时常发生，大家一定要提高警惕，如果遇到，最好是能抓到毒蛇，死活不论，抓不到拍照记录也可以，这对医生判断有非常重要的作用。
如果蛇咬伤发生在夜间无法看清蛇形，从伤口上也无法分辨是否为毒蛇所伤时，千万不可等待伤口情况是否发生变化来判断是否被毒蛇咬伤。此时必须按毒蛇咬伤进行处理。
比如像题目中这种夜间行走被咬，无法确定的情况下，也第一时间按着毒蛇咬伤来考量，优先去当地有备着毒蛇血清的医院，如果不知道的话叫120的时候要声明疑似被毒蛇咬伤，需要救助。120也都清楚当地那些医院有备。
毒蛇咬伤后要保持镇静，不要惊慌失措，不要跑动，尽量保持伤口部位不动，避免毒液快速向全身扩散。

应急处理方法如下： ●绑扎伤肢。伤者应立即坐下或卧下，放低被咬的肢体，迅速用鞋带、裤带之类的绳子绑扎伤口的近心端，如手指被咬伤可绑扎指根；手掌或前臂被咬伤可绑扎肘关节上；脚趾被咬伤可绑扎趾根部；足部或小腿被咬伤可绑扎膝关节下；大腿被咬伤可绑扎大腿根部。然后用手挤压伤口周围，或用工具吸，将毒液排出体外。绑扎部位每15~30分钟放松1~2分钟，绑扎时间一般不超过2小时，避免肢体缺血坏死。 ●清洗伤口。立即用凉开水、泉水、肥皂水或1∶5000的高锰酸钾溶液冲洗伤口及周围皮肤，洗掉伤口外表毒液。 ●切开伤口排毒。如伤口内有毒牙残留，应迅速挑出，用小刀或碎玻璃片等其他尖锐物（使用前最好用火烧一下消毒），以牙痕为中心做十字切开，深至皮下，然后用手从肢体的近心端向伤口方向及伤口周围反复挤压，促使毒液从切开的伤口排出体外，边挤压边用清水冲洗伤口，冲洗挤压排毒须持续20~30分钟。此后如随身带有茶杯可对伤口做拔火罐处理，先在茶杯内点燃一小团纸，然后迅速将杯口扣在伤口上，使杯口紧贴伤口周围皮肤，利用杯内产生的负压吸出毒液。如无茶杯，也可用嘴吮吸伤口排毒，但吮吸者的口腔、嘴唇必须无破损、无龋齿，否则有中毒的危险。吸出的毒液随即吐掉，吸后要用清水漱口。 ●局部降温。排吸毒液后，用冷水局部冷敷降温。如有条件，最好先将伤肢浸于4~7摄氏度的冷水中3~4个小时，然后改用冰袋、冷毛巾在伤处及四周冷敷，以减缓人体吸收毒素的速度。 ●若身边备有蛇药可立即口服以解内毒，伤者口渴时可以喝水，但不要饮酒及喝浓茶、咖啡等兴奋性饮料。 ●拨打120急救电话求救，紧急送医院治疗。

一般来说有备着毒蛇血清的医院，对于疑似毒蛇的治疗也会更加专业。比如这是三亚的。

最后附上一个临床重症监护治疗的 60 例银环蛇 (Bungarus multicinctus) 咬伤患者的临床特征的研究论文，我会选取一些要点，大家作为对比参考。

患者平均年龄 33 岁 (12-67 岁)，男性占 77%。多数为农民，69% 的咬伤发生在夜间。首发症状出现时间平均 3 h (0.5-24 h)。90% 的患者仅可见毒牙痕，无局部肿胀或坏死。最常见的神经肌肉受累表现包括：上睑下垂、瞳孔散大 (93%)，眼外肌麻痹 (82%)，咀嚼无力 (90%)，咽痛 (83%)，腭瘫 (90%)，颈肌瘫痪 (85%)，四肢瘫痪 (85%) 及呼吸肌瘫痪 (87%)。研究期间无特异抗蛇毒血清可用，52 例 (87%) 需机械通气，平均 8 天。实验室最突出的发现是显著性低钠血症发生率高达 42%。ICU 平均住院 12 天，院内病死率 7%。按《中毒严重度评分》(PSS) 标准，90% 的患者为重度或极重度中毒。

首症出现平均 3 h；最常见为咽痛、上睑下垂、全身肌痛、呼吸困难与吞咽困难 。 ICU 住院天数平均 12 ± 9 天；院内死亡 4 例 (7%)：2 例入院即死亡，1 例因呼吸机故障，1 例严重低钠血症致脑损伤。另有 2 例遗留缺氧性脑损伤或需长期气管套管。 机械通气需求极高――近 9 成患者需长程呼吸支持。 上睑下垂、瞳孔散大及眼外肌瘫痪极常见，且可导致严重干眼并发症，应加强眼部护理。 缺乏特效血清导致病死率仍达 7%。

这篇论文最后提示：提高基层医护对“夜间无肿胀、早期神经症状”警示信号的识别。

gzcom520

无论是什么东西咬伤，多数临床表现都是局部红肿热痛，痒或麻痹，接诊医生都要根据病人症状首先用上抗过敏，抗炎，甚至是抗休克的药物，如扑尔敏，异丙嗪，地塞米松，葡萄糖酸钙注射液等等，再抽血检查都未迟！普通虫咬，蜜蜂，马蜂蜇伤的百分百有效！没有好转的，考虑毒蛇咬的，马上转上级有蛇毒血清的医院，如果没有看到什么蛇咬的，就要凭经验用蛇毒血清了

lovejuan0104

看了一圈评论，大家都认为医生就应该全能的认为医生就该认识被这女孩被啥蛇咬了。我想想也是，毕竟这可是你们三亚当地的蛇！但想想又不是，都能被蛇咬，为啥自己看不到被啥蛇咬呢？天太黑？还是自己跑草丛干啥去了？有些事就该自己负责，别把所有东西都推到医院去，基本所有的医生学的是看病而不是被蛇咬打啥血清吧，虽然这应该也学到过。

月光如水

救命是与时间赛跑，没有资源和经验可以网络联诊，不能耽误人的生命。

xuye004

以前上海流行吃蛇，同事为了吓我，故意把网兜里的蛇恍一下，我当时想用刀叉刺同事的心都有，所以不是什么玩笑都可以开的

xuye004

看来得加强这方面的研究工作了，也是第一次听说被蛇咬还得知道是什么蛇才好抢救

wakeman

医生没有救治经验应是主要原因。安徽祁门县有一家蛇伤科研所，所救治来自各地的蛇伤患者还没听说有因救治不及而死亡的。

gzcom520

操作有门题，应该是笫一时间打120并告知被蛇咬，120会安排相关医院医生接诊。才是最佳

ycp123

以前看过纪录片，大山里的人都会治蛇毒，而且是剧毒的蛇咬后内服跟外敷的，怎么医院治个蛇毒这么难吗，科技这么先进，反而没有老百姓有办法

77898876

没有经验？1、伤口吸毒液，减轻持续毒性；2、血清注射，必要时血液输放换血；3、中医针灸阻断，伤口药敷。