集采、DRG后，骨科、心内大势已去！外科少赚，内科稳赔，科室大缩水！内科

月光如水

“撞破头也要去骨科”梦境破碎

20年来，骨科第一次遇冷

在几年前，有志于外科工作的医生最想去的、挤破头也要去的就是骨科，他们常说去了骨科就能发财。

源自宁波晚报
从2001年开始，我国加入世界贸易组织，国际上知名器械厂商进入中国，国内治疗水平逐渐和国际接轨，骨科手术领域不断升温。除了市场上的繁荣，过去二十年里更是骨科诊疗理念、治疗技术、专家教育、学术水平井喷式发展的黄金20年。到了2010年前后，行业风口彻底来临，大大小小的医院纷纷布局骨科手术，医保覆盖渐次推进，患者需求和手术量骤然被刻意放大。
疯狂的时代，暴利的时期，厂商催着医生，医生催着麻醉和病人，骨科耗材带来的高回扣让人流连忘返，以往被忽视的骨科疾病终于走向了中心，并且不断迭代下沉。在此之间，椎间盘手术下乡、关节手术大小医院普及，随便一个农村卫生院做起骨科手术都能游刃有余，这还附带地把农村“推拿骨正”的私营小诊所也带火了起来。原本漫长的发展曲线，经由利益的催化，一再缩短提速。
那时候，骨科床位大量扩张，科室收入在医院独占鳌头，骨科会议应接不暇，骨科大佬多如牛毛，骨科医生进入医院领导层，成为院长、书记。种种迹象表明，21世纪前20年的骨科成为了长期飘在风口上的猪，不需要风吹就能飘起来。
在三甲医院里，多间骨科手术室里24小时灯火通明，骨科手术真的是香饽饽，医生们实在不肯轻易撒手，即便睡在手术室里，也恨不得要多做几台手术。
但沉醉在梦境中的人们从来都不会意识到，原来式微只在一瞬间，骨外科也有自己的生命周期。
2021年和2022年连续两年，骨科集采吹响了号角，率先被纳入集采的是创伤、关节两类耗材，关节类耗材遭遇“膝盖斩”，均价3.5万的髋关节降到7000元，膝关节均价从3.2万降至5000元；随后是脊柱类耗材，“板”“钉”“棒”“骨水泥”“颈椎”“腰椎”“胸腰椎”“前路”“后路”等等，173家申报企业的14个产品系统都纳入集采，其中一款颈椎融合器系统中标价降幅达到93%，仅为450元。
骨科集采之后，特别有对比性的画面出现了。以前，手术室骨科片区凌晨灯火通明，骨科医生吃完厂家点的麦当劳后无怨无悔地继续投入手术，颇有要当劳模铁人不惜累死在手术台上的冲劲。现在，厂家也不给点麦当劳了，也不嘘寒问暖了，更不跟台了，骨科医生也能准点下班了，无论是厂家还是医生，都变得佛系了，没有了之前的那种干劲，骨科在蓬勃发展了20年后第一次遇冷。
到了2023年，创伤、关节类、脊柱类高价值耗材集采价格已经严格落地执行，各地大医院的骨科临床基本都给出了消极反应：能不做的手术就不做了，能保守治疗的就保守治疗。
合肥市某三甲骨科中心给我们算了一笔账，他们表示，一直以来，骨科医生的收入就主要靠耗材，体现医疗服务价值的手术费很低，多少年都没涨过，做一台腰椎融合术，用几个钉子、一个融合器，耗时一上午，患者收费是6700元，现在除了主刀医生自己能拿大头，其余医生只能拿个几百元，跟以前真的不能同日而语了。
张玉林是南京医科大学的博士生，他告诉我们，他很晦气，在骨科遇冷期进了大三甲的骨科，他表示“我从来没享受过骨科爆火时的红利，我现在的收入还不及同一届毕业的师妹，她在眼科。骨科的主任没活干，好歹还能去小医院飞刀挣挣外快，我们住院医师就只能限死在医院了，越是大医院，骨科越惨！我肯定要去私企赚钱去了，30多岁的年纪就是用来挣钱的，早知道现在骨科这么不挣钱，那还不如早点转行呢。”
转科或者转行已经不限于医生了，就连涉世不深、啥都不懂的医学生都知道骨科已经不是一个好科室了，在希望自己以后从事外科的医学生中只有14%表示以后会选择骨科。
除了骨科，在心内科，冠脉支架集采之后，科室也遇到了一个问题，主要就是很多医院都面临缺货。郑大一附院国产支架长期缺货，医院的医生表示，去年一个亲戚手术前被告知国产支架紧缺，但救命要紧，最后无奈用了5个四万多的进口球囊支架。上周，这名医生的母亲又遇到了同样的情况。5个进口球囊支架需要24万多元，使用进口器械，有多少家庭因此耗尽了积蓄！
为什么国产器械会缺货呢？一名医疗系统的工作人员表示，进了国家医保的国产支架集采后从一万元降价到了700元，厂家没有利润，业务没法开展，都不愿意生产了，因此有些国产支架都断货两年了。
一名心内科医生表示，其实国产支架技术已经非常成熟，跟进口支架几乎无技术上的优劣，国产替代是个大趋势，但厂家不愿再生产是个大问题，我希望国家医保局能尽快解决这个问题，解决患者的燃眉之急。
DRG/DIP下，内科亏损，

削减床位、科室缩水，

除了集采，DRG/DIP收费模式也实行了两三年，不能否认的是，在这两种医保支付下，内科正在亏损中不断缩水。
DRG是按诊断和治疗方式，将病例细分到不同的组，每一个组都有一个统一的收费价格。医疗机构按相应DRG组的收费标准进行收费，医保和患者按规定的比例付费。
DIP为我国独创，是基于大数据的病种分值付费方式。是根据真实住院病例，将每个诊断按其治疗方式不同进行分组。患者得了一种病，按照其所属的病种严格付费，绝不能多花一分钱，否则多出的部分医保不予支付，科室自己承担。
但不管是DRG，还是 DIP，很大程度上都倾向于病种越单纯越好，病种越复杂越难办。在新的支付方式下，内科天然就有劣势。
内科的并发症很多，没有外科疾病那么单纯。比如外科检查出肿瘤可以直接切除，但是内科并发症多到出院诊断常常可以写十几个。落到现实，很少有那么“单纯”的疾病，合并许多并发症的大内科让病种的分组变得困难。
在内科，病人收的多，亏损就越大。以神经内科为例，大部分神经内科病人很难满足高分病组的付费标准，但低分的付费标准，又无法覆盖病人住院的各种报销。患者突发急性脑梗死，符合溶栓或者取栓条件的可以进行溶栓、取栓治疗，溶栓治疗的DRG点值是比较高的，但能在溶栓时间窗内(6个小时）到达医院得到治疗的患者比例很低。
如此一来，绝大部分‘超时’的患者只能使用常规的药物治疗，这是因为药物治疗的DRG点值比进行溶栓治疗的低很多。但你又不能不为脑梗患者进行溶栓治疗，即使超过了6小时，溶栓也是有益且必需的，这样的话，超出的治疗费只能科室自己承担，那就只能亏损。
为了不亏损，一些医生想了种种办法，甚至会扭曲诊断结果。例如在呼吸内科，如果一个病人有慢阻肺病史，就诊时实际是得了肺炎，医生也极有可能将诊断结果写成慢阻肺疾病加重。因为在DRG中，肺炎的分组分值低，慢阻肺疾病加重的分组分值高，写成慢阻肺加重会得到更多的医保支付。这种行为十分隐匿，很难监管到。

科室越收病人越亏损，持续下来，医院不可能容忍这种情况发生，怎么解决？那就大量砍掉内科的病床，扩增门诊，把病床留给爆满的外科。
河南省豫东地区的一家三级医院内分泌科医生就表示，“我们内分泌科主要是开药治疗，除了DRG/DIP外，还受到药占比的管控，更可怜的是我们还缺少介入操作，所以我们内分泌的床位被剥夺了一大半，我们的发展重心目前是扩增门诊，都要求在门诊解决患者问题，除了内分泌科，风湿免疫科、康复科也在减少床位，缩小规模。”
内科的自救

“内科外科化”成定局！

为了扭转内科亏损的局面，各医院的发展战略部也都在出谋划策：把内科外科化。
内科外科化就是在内科重点开展操作、介入、微创、手术等诊疗活动。
纯内科的DRG付费点值很低，病人一多，势必要亏，但是多一些操作，医保付费也就会增加，这个时候，科室的价值和内科医生的价值、荣誉感，就都体现在介入和操作上了。内科如果没有特殊的治疗手段，将会非常尴尬，难以生存。

例如，心内科近两年开始大量引进介入微创疗法。只要是介入微创，只要和心脏有关，那就统统到我心内科这边来吧。不管是先天性心脏病封堵介入手术，还是刚刚兴起的左心耳封堵介入手术、电生理射频消融，又或是瓣膜介入修补、心衰介入，哪怕以前是心外科干的活，现在只要心内科能干了，都会统统引进。
这是属于心内科的“内科外科化”，相比其它内科，已经相对成熟了。
最近一段时间，神经内科的外科化进程也在如火如荼地发展着。这是因为只要神经内科的病人进行了介入检查，就可以获得较高的支付比例，这就促使更多的神经内科医生去进修学习脑血管造影及支架治疗等介入技术。
目前，很多医院已经引进了介入治疗设备，县级医院甚至都能做血管造影，来检查患者的血管畸形问题，以此诊断是不是烟雾病，这真的太强悍了，这种强悍也是被逼无奈的。
另外，在肾内科，医生们也不止于开药，大家希望的就是能多一些操作，比如以前不能进行血液透析的，希望以后能购置血液透析机，多为患者做一些这样的操作。
不管怎么出谋划策，在DGR/DIP下，如今的内科已经走到了十字路口，出路在何处，可能真就是扩门诊，缩病床，将内科外科化实践下去。
撰文 | 阿拉斯加宝
编辑 |阿拉斯加宝