张仲麟：印度空难原因揭晓，确实很“印度”
【文/观察者网专栏作者 张仲麟】7月14日，印度民航总局发布指令，要求印度国内所有航空运营商21日前对部分波音飞机的燃油开关及其锁定系统进行紧急检查。
这一指令源于印度航空事故调查局7月12日公布的印航空难报告。此次紧急检查对象涉及波音787、747和737机型，运营商包括印度航空、靛蓝航空和香料航空等多家印度航司，其中波音787-8型客机正是此次事故的涉事机型。
6月12日，印航171航班从印度艾哈迈达巴德飞往英国伦敦时刚起飞离地就失事坠毁，机上242人共有241人遇难仅有一人幸存，而地面共有19人遇难。
这起空难在世界范围内引起了极大的关注，不仅仅因为这是世界范围内近十年来最惨烈的空难，也因为这是波音787“梦想客机”的首起空难。近年来波音一直处于质量问题与安全隐患的风口浪尖，波音787又是屡屡爆出质量缺陷，因此这起空难是否有波音的责任无疑是众人关注的焦点。
在笔者空难发生后第一时间撰写的分析文章中，就指出这起空难疑点重重，而且疑似是飞机失去推力导致无法飞行进而坠毁。但是飞机为何失去动力就是一个谜了，是软件问题？是机械故障？是油路污染？还是人为失误？这些都需要通过调查才能知道原因。而如今印度民航局的空难调查局（AAIB）于空难满一月之际公布了空难事故的初步调查报告，终于揭开了谜团。
揭晓谜底的报告
印度空难调查局的初步报告只有15页，信息密度却很高。除了一些对空难基本情况的陈述之外，报告直指之前提出的几个疑问，也即襟翼、起落架以及发动机动力。
首先是起落架。现场的视频证据显示飞机的起落架在起飞离地后并没有及时收起，起落架舱门也没有打开，并不符合正常起飞流程。而事故调查后显示，飞机驾驶舱残骸中起落架手柄的位置依然在“伸出”位置，与实际情况相符。
而一度被认为是导致升力不足的襟翼问题，也得到了解答。残骸显示襟翼手柄正处于flap5的位置，也即波音787默认起飞状态下的襟翼设置。而且在飞机的黑匣子数据中，也指出飞机襟翼处于flap5状态，可以与残骸相互印证。也因此我们可以得出结论，即事故发生后第一时间认为襟翼收起是由于距离太远且视频为翻拍监控视频屏幕，导致视频质量差无法清晰分辨。
襟翼手柄最后的位置显示飞机处于flap5状态，也即787常用起飞模式
飞机的推力杆位置在怠速位置，但黑匣子数据显示推力杆应当处于起飞推力状态。787所使用的推力手柄有自动模式，可以与发动机的数据相耦合，发动机推力处于什么状态，手柄也在电机作用下自动处于什么状态。但黑匣子数据显然和手柄实际位置不相符，而初步调查报告只是陈述了这一事实并没有说明为何会产生这一情况。有资深飞行员表示不排除飞机撞击后，推力杆在外力的作用下手柄被推到靠后的怠速位置。
在初步调查报告公布之前，路透社就爆料称事故发生后印度航空内部组织飞行员使用模拟机进行事故航班模拟。而模拟机的结果是，在相同配置下（配载、温度），哪怕起落架没收起且没有放下襟翼就起飞，也不会导致飞机升力不足以维持飞行，因此只可能是发动机推力大幅下降才导致空难发生，而初步调查报告也支持了这一点。
飞机黑匣子数据显示，在飞机起飞之后达到180节的最大空速后，两台发动机的燃油控制开关就以一秒的间隔先后从“运行”切换到了“切断”，关闭了发动机的燃油供应，客观上给发动机“断供”了。而由此导致的后果就是发动机转速急速下降，推力也随之下降最终无法维持飞行。在初步调查报告中根据黑匣子数据给出了时间线，让我们可以直观的回顾。
08:08:35 飞机达到抬轮Vr速度（155节）
08:08:39 飞机传感器切换为空中模式，推测离地
08:08:42 飞机指示空速达到最大值180节，此时两发动机油路控制开关以一秒间隔从“运行”切换为“切断”，油料供应切断，发动机转速（N1与N2）下降推力下降。
08:08:47 双发转速（N2）低于怠速转速，RAT自动部署
08:08:52 1号发动机油路开关重新打开
08:08:54 APU进气门打开，进行自动启动程序
08:08:56 2号发动机油路开关重新打开，发动机FADEC开始发动机重启程序
08:09:05 飞行员呼叫“MAYDAY”
08:09:11 数据记录停止（飞机坠毁）
复杂的空难往往有着最朴素的原因，初步调查报告给我们揭晓发动机推力消失之谜了：在飞机离地后，驾驶舱内发动机燃油控制开关被关闭，发动机失去燃油供应而双发推力大幅下降。虽然立即将开关切到“运行”重启发动机，但发动机从开始重启到恢复起飞阶段动力需要约30秒左右的时间，而刚离地的状态下并没有充足的高度与速度来换取这关键的30秒，因为15秒后飞机就坠毁了。
开关为何关闭？
两台发动机的燃油控制开关为何会被关闭？是故障？是人为？是失误？初步调查报告并没有给出答案，但我们可以根据现有情况分析一下。
首先来介绍下本次空难的主角，787的燃油控制开关（fuel control switch）。顾名思义，这个开关的用途就是开始或切断发动机的燃油供应，其用途往往是飞机降落停靠完毕后关闭发动机，或者发生发动机起火时切断燃油以便于灭火。
而由于这个开关事关发动机启停，因此有着重重保护与防呆设计，就是为了防止不小心误触错误关闭发动机。首先，两个开关两侧有着与开关等高的挡片，防止操作时手不小心拂到开关或碰到开关。其次，这两个开关底部与底座有着卡口，需要将开关向上拔起后才能拨动，而且开关阻尼较大需要用力拨动。这一切都是由于这两个开关过于关键，因此采取双重防呆措施、且需要多个动作才能操作，就是为了防止误触。但很显然这开关还是被关上了，并由此导致了空难。
本次罪魁祸首的发动机燃油控制开关结构图，可见有双重防呆设计
在公布了是关闭开关导致空难之后，关于开关的一切都被翻了出来。虽然有着双重防呆设计，但显然靠机械手段限制的开关依然存在磨损导致卡口失效的可能。FAA在2018年就发布过一份公告，称这组燃油开关的锁定功能可能因为长期使用导致的磨损而失效。但由于这份公告没有要求强制性检查，因此印航没有对飞机进行相应检查。那可能是开关锁定失效而误触了么？不好说。
正如上文的时间线中所显示的，两台发动机的燃油开关是以一秒为间隔关闭的，而如果是锁定失效又恰好“躲”过挡板误触开关拨动到关闭的话，那应该是两个开关同时关闭。如今的一秒间隔倒是符合手动关闭开关的情况，因此目前来看极有可能是手动关闭而不是无意间的误触。那么是飞行员蓄意关闭妄图引起空难么？也不好说。
初步调查报告称，驾驶舱录音显示在油路被关闭后一名飞行员询问为何切断燃油，另一名飞行员回答称没有这么做，随后飞行员立即打开发动机燃油开关试图启动发动机。设身处地想一下，如果是其中一名飞行员蓄意关闭发动机燃油开关试图制造空难，那么理应阻止另一人重启发动机的操作并发生争执被客舱录音记录下来，但目前并没有证据支持这一点。
考虑到燃油控制开关目前没有证据表明锁定失效且需要多个步骤来操作，那可能的情况是：一名飞行员将燃油控制开关当做其他开关进行了操作，并主观上认为自己没有关闭发动机燃油。如果真是如此，或许这次空难将又一次证明“防呆设计，防呆不防傻”。只不过在附近的按钮只有一个用保护罩罩着的发动机灭火按钮，而起飞阶段显然也不需要按这个。因此飞行员究竟出于什么原因误操作关闭了发动机油路还是个迷，有待于最终调查报告澄清。
围绕调查报告的争议
在初步调查报告公布之后，印度国内掀起了轩然大波。不仅仅因为这空难原因有些离谱，更重要的是这份初步调查报告话里话外把原因归咎为飞行员人为失误导致的。而且印度国内舆论认为这份调查报告如此轻易地就撇清了波音的责任显然是不合理的。而对一份初步调查报告来说，贸然给出结论或暗示原因是不太理智的一个事。毕竟初步调查报告的原则是“速报事实、慎报原因”。
从我的角度来说，这份初步报告的论证过程多少是有些瑕疵的，让我想起一位从事电子支付的合规工作朋友说的故事：印度同事做的case虽然结果上没有错，但过程却很跳跃，需要费劲才能看明白。
而这份初步报告也是一样的道理，在我看来结论上是没有问题的，但论证过程中没有给出黑匣子原始数据以及驾驶舱原始对话记录，只是给了个结果。这会导致虽然结果可能是正确的，但论证不够充分，于是说服力就不太够了。如果在报告中直接放出发动机的N1、N2转速、空速、高度曲线、电门开关情况、原始的驾驶舱对话记录，那么这份初步调查报告的内容无疑可以扎实很多。
但不管怎么说，印度空难调查局能在一个月的时间就拿出导致空难的原因，这点还是值得肯定的。而能否平息印度国内对初步调查报告的质疑，就得看印度空难调查局的最终报告能否把材料给做扎实，给出足以服众的结论。
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